沪医保规〔2025〕4号 2025-06-27

市医疗保险事业管理中心，各区医疗保障局，各定点医药机构：

　　经市政府批准，2025医保年度(2025年7月1日至2026年6月30日)，本市职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)用人单位缴纳的基本医疗保险费计入个人账户的标准(以下简称“个人账户计入标准”)，以及参保人员门急诊自负段标准、住院(含急观)统筹基金起付标准暂不调整，仍按2024医保年度标准执行。职工医保统筹基金最高支付限额，从63万元提高到65万元。现就有关事项通知如下：

　　一、关于职工医保参保人员个人账户计入标准

　　2025医保年度，本市职工医保参保人员个人账户计入标准仍按2024医保年度计入标准执行。具体标准见下表：

　　二、关于职工医保统筹基金的最高支付限额、门急诊自负段标准、住院(含急观)统筹基金的起付标准

　　为进一步提高职工基本医疗保障水平，2025医保年度，职工医保统筹基金的最高支付限额从63万元提高到65万元，统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，仍由地方附加医疗保险基金支付80%，其余部分由职工自负;门急诊自负段标准、住院(含急观)统筹基金起付标准继续按照职工医保规定的定额标准执行，不作调整。具体见下表：

2025医保年度职工医保参保人员“三项标准”

　　三、其他事项

　　(一)2025年6月30日之前，已办妥出院(含急诊观察室留院观察，下同)手续的参保人员，各定点医疗机构应当在6月30日之前进行出院费用网上结算;住院或开设家庭病床时间已满6个月的参保人员，各定点医疗机构应当在6月30日之前进行在院或在床的网上结算。

　　(二)各定点医药机构和相关部门应做好2025医保年度转换有关事项的宣传解释工作。

　　(三)为配合2025医保年度转换工作，本市医保计算机系统将在部分时段内暂停联网结算，具体时间由市医疗保险事业管理中心另行通知。

　　(四)本通知自2025年6月27日起实施，有效期至2026年6月30日。

　　特此通知，请遵照执行。

上海市医疗保障局

2025年6月27日